毛克亚医生的科普号

301医院新门诊大楼各楼层分布说明1 层设有挂号交费大厅、药房、导医咨询服务台、医保手续办理窗口及银行等。2 层设有妇产科、小儿内科和小儿外科、简易门诊、住院办理处。3 层设有临床检验科、生化科、微生物科、输血科。4 层为专门的军人诊疗区域。5、6、7 层为综合诊区：医院将学科病种相近的科室安排在同一诊区内，便于患者就诊和专家会诊。其中骨科和风湿科，消化内科、普通外科和肝胆外科，以及消化内镜中心 在5 层，门诊综合治疗室在本楼层西侧。泌尿外科和肾脏病科，肿瘤中心，包括肿瘤内科、胃肠、肝胆胰肿瘤外科，介入放射科、介入超声科、放疗科、肿瘤生物治疗诊 区在6 层，超声诊断科在本楼层东侧（A区），激光医学科在西侧（C 区）。7 层有呼吸内科和胸外科、神经内科和神经外科、心血管内科、心血管外科和血管外科，内分泌科和血液病科4 个综合诊区，医学心理科在本楼层西侧（C 区）。8 层为传统医学中心，包括中医科、针灸科、康复医学中心，为方便患者综合诊疗，骨科普通诊室设在康复医学诊区内。康复医学中心诊区内包括：体疗康复、理疗、营养、高压氧等诊区。9 层皮肤科、眼科、整形修复科，血液净化中心在本楼层东侧（A 区）。10 层耳鼻咽喉头颈外科和特需门诊。11 层设有口腔科和多学科联合会诊中心。图示如下：

中国人民解放军总医院（301医院）是全军规模最大的综合性医院，集医疗、保健、教学、科研于一体，是国家重要保健基地之一，负责中央、军委和总部的医疗保健工作，承担全军各军区、军兵种疑难病的诊治，医院同时也

什么是颈椎病？颈椎病又称颈椎综合症，可发生于中老年人，也可发生于青年人，是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生或颈椎正常生理曲线改变后刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉、颈部交感神经而引起的一组综合症状。办公室人员应如何保护颈椎？办公室工作人员首先在坐姿上应保持自然的端坐位，臀部和背部要充分接触椅面，双肩后展，两肩连线与桌缘平行，脊柱正直，两足着地。将桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，使目光平视电脑屏幕，双肩放松。避免头颈部过度前屈或过度后仰,以减轻长时间端坐引起的颈部疲劳。1坐姿正确 :要预防颈椎病的发生，最重要的是坐姿要正确，使颈肩部放松，保持最舒适自然的姿势。办公室工作者，还应不时站起来走动，活动一下颈肩部，使颈肩部的肌肉得到松弛。2活动颈部：应在工作1～2小时左右，有目的地让头颈部向前后左右转动数次，转动时应轻柔、缓慢，以达到各个方向的最大运动范围为准。使得颈椎关节疲劳得到缓解。3抬头望远：当长时间近距离看物，尤其是处于低头状态者，既影响颈椎，又易引起视力疲劳，甚至诱发屈光不正。因此，每当伏案过久后，应抬头向远方眺望半分钟左右。这样既可消除疲劳感，又有利于颈椎的保健。4睡眠方式：睡觉时不可俯着睡，枕头不可以过高、过硬或过低。枕头：中央应略凹进，颈部应充分接触枕头并保持略后仰，不要悬空。习惯侧卧位者，应使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书。不要对着头颈部吹冷风。5避免损伤：避免和减少急性颈椎损伤，如避免猛抬重物、紧急刹车等。6防寒防湿：防风寒、潮湿，避免午夜、凌晨洗澡时受风寒侵袭。颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩，血流速度降低，有碍组织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等，防止颈部受风、受寒。7预防感染：积极治疗颈部感染和其他颈部疾病。

腰痛一直都是骨科病人常见的就诊原因之一。也许是网络或者媒体的宣传太过强大，也许是人们对出现腰痛加强了重视，因此许多人一旦出现腰痛，立马就联想到自己患了腰椎间盘突出症，有很多患者凭借着强大的百度、朋友圈甚至坊间传闻自己对自己就进行了治疗。其实大家不必一出现症状就盲目自己瞎治疗，能引发腰疼的疾病有许多种，也许你可以从网络上查到如何治疗，或者各种五花八门的治疗方法都想试一下，但是你却很难通过网络就可以完全鉴别患者哪一种疾病，鉴别诊断才是医生的本事。对于腰痛患者，其中最容易出现混淆的就是腰间盘突出和腰肌劳损这两种疾病。在这里我也是通过经验总结区分一下这两种疾病，还是那句话，通过这篇文章就可以完全鉴别诊断是不太可能的，对于不能自行鉴别者请及时就医。本文的主要目的让大家对这两种病有个清晰地认识，不要盲目的对自己瞎治疗，同时也希望大家不要因为误诊而延误治疗时机。什么是腰椎间盘突出和腰肌劳损？腰椎间盘突出是由于椎间盘长期受压、退变或者外伤导致椎间盘纤维环破裂而引起椎间盘突出压迫神经或者神经根而出现一系列症状。腰椎间盘突出症是腰腿疼的主要原因，尤其是中青年患者。腰椎间盘突出症会有如下的表现：1、腰部疼痛：腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约90%。少数病人只有腿痛而无腰痛，所以说并不是每一个患者一定会发生腰痛。另外还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，然后腰痛又自行减轻或消失，来看病时仅仅只有腿痛。2、下肢放射痛：主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故。轻者表现为由腰部至大腿后外侧及小腿前外侧的放射性刺痛或麻木感，直达足背或者足底部；一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。任何使腹压增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛，或使已发生的腰腿痛加重。3、脊柱侧凸：这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现是腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪，但这并不是腰椎间盘突出症的特有体征，约50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。4、跛行：腰椎间盘突出症会引起腰椎管相对性狭窄，其发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。另外间歇性跛行也是腰椎管狭窄症的典型表现。5、感觉麻木：腰椎间盘突出症的病人中,有一部分不会出现下肢的疼痛,而仅出现肢体的麻木感,或疼痛同时伴有麻木，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症。腰肌劳损症状较少，主要表现为腰痛，其特点为腰部酸痛或胀痛；劳累时加重，休息时减轻；腰部按摩或以拳头击腰部可以缓解疼痛；腰部多有明确的压痛点，多在骶棘肌处，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处；相对于腰椎间盘突出症而言腰部外形及活动多无异常，也无明显腰肌痉挛，少数患者腰部活动稍受限。腰椎间盘突出和腰肌劳损是两个独立的疾病么？其实腰肌劳损要比腰椎间盘突出更常见。腰肌劳损是腰部周围肌肉和软组织的一种病变，如果长时间得不到有效的治疗，其对腰椎的保护作用就会降低，进而可能导致腰椎间盘突出。同样，腰椎间盘突出引起腰腿痛后，也会导致腰部姿势的改变，从而引起腰肌劳损，进一步加重突出的症状。所以说，腰椎间盘突出和腰肌劳损是两个疾病，却不是独立的，得不到合理的治疗，会引起恶性循环。为什么要鉴别腰椎间盘突出和腰肌劳损？首先，两者的治疗方法是不同的：腰肌劳损往往采用保守治疗，一般不需要手术。腰肌劳损的治疗最主要也是最重要的就是改变工作、生活中加重腰肌劳损的习惯，其他的治疗只是辅助治疗。对于腰椎间盘突出症而言，虽然在初发、症状较轻时，一般也是采用保守治疗；但是，出现经保守治疗无效、症状较重、伴椎管狭窄、髓核脱垂型等情况时，需要手术治疗。

解决腰痛第一步：腰部GASS训练计划正如颈痛一样，在每个人的一生中也会经历腰部疼痛（Back Pain）。日常工作、家务劳动、运动外伤，包括一些骨性关节炎、骨质疏松症等疾病都会引起腰痛。大多数患者均可以通过药物治疗、功能锻炼、理疗缓解腰痛，仅有很少的患者需要手术治疗。导致腰痛发生风险的因素搬运重物体重超重久坐驾驶吸烟什么是GASS训练计划GASS是四个训练计划的首个字母缩写1. General Health Promotion 体质改善2. Aerobic Exercises 有氧锻炼3. Strenching Exercises 伸展运动4. Strengthing Exercises 力量训练为什么GASS训练计划非常重要许多患者通过GASS Program都达到疼痛缓解的目的。它有两方面作用：1.减轻或消除疼痛；2.如果接受手术，它能够帮助患者更快的康复。我们的脊柱和肌肉是如何工作的我们的腰椎是由许多肌肉群支持，从而完成腰部各种活动（图A）。躯体前方和后方的肌肉共同支撑腰椎，保持躯干姿势。肌肉的功能是保持腰椎稳定、完成活动以及支撑。 人体的脊柱类似于帐篷的支撑杆。在大风中，如果图A中的绳索没有拉紧，帐篷将会摇摆不稳。但是，如果在图B中，绳索拉紧后，帐篷将会非常稳定。因此，腰部周围的肌肉就像图中的绳索一样，如果肌肉不够强壮，脊柱就会过度活动，出现肌肉失衡。在日复一日的活动中，脊柱将无法承受，导致出现退变。如果肌肉强壮，则不会出现此类情况。1、General Health Promotion体质改善（1）控制体重，合理膳食（2）戒烟，戒烟能干减轻或消除脊柱疼痛。 一些研究已经显示：吸烟与脊柱疼痛之间存在相关性。即使少量吸烟也是有害的。延长寿命改善健康状况，减少肺癌、喉癌、高血压、心血管疾病的风险减少子女因吸“二手烟”而患病的风险。2、Aerobic Exercises有氧锻炼有氧锻炼的优点：增加活动能力降低血压加强心脏、肺部功能提升骨质密度改善睡眠改善耐力减少躯体脂肪减少焦虑、抑郁、紧张及压力改善自我形象及增加自信增加肌肉力量及容量需要锻炼多长时间？每周至少锻炼3次（最好不在同一天），每次20～30分钟。如果刚开始锻炼，可以从20分钟开始，逐渐增加到30分钟。下列各种运动均可：步行、跑步、游泳、骑行。3、Strenching Exercises伸展运动导致颈部疼痛的直接原因包括：肌肉不活动导致的“关节僵直样”症状；肌肉劳损，常在肌肉过度使用时出现；肌肉筋挛，常出现于脊柱周围以及两间之间区域。摸趾锻炼（图A）：固定膝关节，尽可能触摸脚趾，并维持最大的弯曲程度。不要“弹簧式”反复触摸，这样可能加重腰痛。可以记录自己触摸脚趾的最低位置及时间，逐渐增加活动量。后伸锻炼（图B）：双手置于髋部，缓慢后伸腰部，维持最大的后伸程度。地板后伸锻炼（图C）：显示的是最简单的腰部后伸锻炼。注意保持髋、膝及足趾不要离开地面。4、Strengthing Exercises力量训练仰卧抬腿训练（图D）：Level 1：仰卧，依次抬起两条腿，锻炼腹部肌肉Level 2：仰卧，同时抬起两条腿，距离地面15cm；当能够保持2分钟后，进入Level 3Level 3：仰卧，小腿屈曲90度放于椅子上，做屈腹运动，锻炼腹肌。俯卧抬腿训练（图E）：Level 1：俯卧，保持小腿伸直，依次后伸抬起两条腿，离开地面15cm，当能够保持2分钟后，进入Level 2Level 2：俯卧，保持小腿伸直，同时抬起两条腿；当能够保持2分钟后，进入Level 3Level3：同时使双臂和下肢抬离地面，保持“飞机”姿势，尽可能保持更长的时间。力量训练的注意事项：感到疲劳或疼痛则需要暂停锻炼。进行抬腿训练时，需要保持下肢伸直并离开地面15cm。记录保持的时间，从而更好的坚持。您可能会发现腰部或周围的肌肉疼痛加剧。这是由于锻炼额外增加了肌肉的负担，这更加说明肌肉需要力量训练。坚持锻炼则会逐渐消除这些疼痛。如果几天后疼痛仍然存在，可以减少活动程度，并且去看医生。但是，不要停止锻炼。保持健康腰椎的小窍门每周进行2～3次的腰椎伸展运动和力量训练；久坐时可以站起来改变体位，并定时起身活动；学习正确的工作、生活姿势；学习并运用更多的脊柱肌肉锻炼；如果夜间痛醒，可以尝试改变睡姿，硬些的床垫或在膝关节下放置枕头会有所帮助。如果必须搬运重物，记得不要弯腰，屈膝保持脊柱直立。尽量抱住物品，使用下肢的力量而不是背部的力量；如果长时间站立，把一只脚放在凳子上；驾驶时不要“塌腰”或“弯腰”，保持直立坐姿，可以在腰部放一个靠垫支撑腰部；如果持续疼痛，则需要及时就诊。最后，为更好的坚持锻炼，应当建立“锻炼时间表”，如下图：

解决颈痛第一步：颈部GASS训练计划在每个人的一生中都会经历颈部疼痛。家务、工作、体育运动、外伤，甚至一些疾病，如关节炎，骨质疏松症等都会导致颈部疼痛。对于大多数患者，通过药物治疗、功能锻炼、理疗都能够缓解颈部疼痛。仅有少部分患者需要手术治疗。导致颈痛发生风险的因素：搬运重物体重超重久坐驾驶吸烟什么是GASS训练计划GASS是四个训练计划的首个字母缩写1. General Health Promotion 体质改善2. Aerobic Exercises 有氧锻炼3. Strenching Exercises 伸展运动4. Strengthing Exercises 力量训练为什么GASS训练计划非常重要许多患者通过GASS Program都达到疼痛缓解的目的。它有两方面作用：1.减轻或消除疼痛；2.如果接受手术，它能够帮助患者更快的康复。我们的脊柱和肌肉是如何工作的我们的颈椎是由许多肌肉群支持，从而完成颈部各种活动（图A）。躯体前方和后方的肌肉共同支撑颈椎，保持颈部的姿势。肌肉保持颈椎的稳定、完成活动以及支撑。人体的脊柱类似于帐篷的支撑杆。在大风中，如果图A中的绳索没有拉紧，帐篷将会摇摆不稳。但是，如果在图B中，绳索拉紧后，帐篷将会非常稳定。因此，颈部周围的肌肉就像图中的绳索一样，如果肌肉不够强壮，脊柱就会过度活动，出现肌肉失衡。在日复一日的活动中，脊柱将无法承受，导致出现退变。如果肌肉强壮，则不会出现此类情况。1、General Health Promotion体质改善（1）控制体重，合理膳食（2）戒烟，戒烟能干减轻或消除脊柱疼痛。一些研究已经显示：吸烟与脊柱疼痛之间存在相关性。即使少量吸烟也是有害的。延长寿命改善健康状况，减少肺癌、喉癌、高血压、心血管疾病的风险减少子女因吸“二手烟”而患病的风险。2、Aerobic Exercises有氧锻炼有氧锻炼的优点：增加活动能力降低血压加强心脏、肺部功能提升骨质密度改善睡眠改善耐力减少躯体脂肪减少焦虑、抑郁、紧张及压力改善自我形象及增加自信增加肌肉力量及容量 需要锻炼多长时间？每周至少锻炼3次（最好不在同一天），每次20～30分钟。如果刚开始锻炼，可以从20分钟开始，逐渐增加到30分钟。下列各种运动均可：步行、跑步、游泳、骑行。3、Strenching Exercises伸展运动导致颈部疼痛的直接原因包括：肌肉不活动导致的“关节僵直样”症状；肌肉劳损，常在肌肉过度使用时出现；肌肉筋挛，常出现于脊柱周围以及两间之间区域 根据下图，每天锻炼2次，每次持续10～20秒屈曲活动（图B）：双臂下垂放松，让重力牵引放松伸展活动（图C）：平躺，颈部伸出床边，让重力牵引放松，使颈椎后伸侧屈活动：将耳朵缓慢贴近肩部，侧屈颈椎，然后再向对侧弯曲4、Strengthing Exercises力量训练如果希望通过GASS Program达到疼痛缓解的目的，适当的力量训练是非常重要的一步。力量训练的注意事项：目标是保持姿势1分钟，刚开始训练时，可以只坚持2秒钟；逐渐增加保持姿势的时间，并施加更大的阻力保持头部和颈部在中立的位置。最简单的方法是站在镜子前面直视前方。感到疲劳或疼痛则需要暂停锻炼。这意味着保持姿势的时间可以仅仅是1秒钟，也可以是2分钟以上。您可能会发现颈部疼痛加剧。这是由于锻炼额外增加了肌肉的负担，这更加说明肌肉需要力量训练。坚持锻炼则会逐渐消除这些疼痛。如果几天后疼痛仍然存在，可以减少活动程度，并且去看医生。但是，不要停止锻炼。肌肉力量锻炼图示：保持健康的颈椎的小窍门每周进行2～3次的颈椎伸展运动和力量训练；久坐时可以站起来改变体位，并定时起身活动；学习正确的工作、生活姿势；学习并运用更多的脊柱肌肉锻炼；如果夜间痛醒，可以尝试改变睡姿，硬些的床垫和舒服的枕头会有所帮助；如果必须搬运重物，记得不要弯腰，屈膝保持脊柱直立，尽量抱住物品，使用下肢的力量而不是背部的力量；如果长时间站立，把一只脚放在凳子上；驾驶时不要“塌腰”或“弯腰”，保持直立坐姿，可以在腰部放一个靠垫支撑腰部；如果持续疼痛，则需要及时就诊。

先来几个问题：腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床休息？腰椎间盘突出症有神经根性症状和体征就必须手术吗？如果这些问题你都很有把握，下面的内容其实就没必要读下去了。腰椎间盘突出椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变，或影像学表现，几乎是人类衰老过程中并不可少的变化，就像脸上出现皱纹，头发发白一样平常，这并不是一种疾病。根据文献报道，无症状的人群中，腰椎间盘突出的发生率很高。有研究对102例无症状的志愿者进行了MRI扫描，年龄14-82岁，平均46.3岁，结果发现椎间盘突出、纤维环撕裂、髓核退变的比率分别为 81.4%、76.1% 和 75.8%。一项发表在JBJS的研究显示，60岁以下无症状的志愿者中，存在椎间盘突出者超过20%。Spine 杂志有研究还显示，30岁以下无症状的志愿者中，40%存在椎间盘退变，50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。另外有长期随访研究发现，这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。其实在英文文献和专著中，并没有腰椎间盘突出症这个名词，而「sciatica」（坐骨神经痛）和「lumbar disk herniation」（腰椎间盘突出）这两个词在有关文献中出现频率很高，很多语境中大概类似于中文的“腰椎间盘突出症”。当然也有「无症状性腰椎间盘突出( asymptomatic lumbar disc herniation )」这一表述。McCulloch教授是研究腰椎退变性疾病里程碑式的人物，他提出的诊断标准一直沿用至今：1. 腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；2. 皮区感觉异常；3. 直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；4. 具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；5. 与临床表现相符的影像学特征。根据上述诊断标准，以及腰椎间盘突出症的病理特征，腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变（影像学表现），还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗？国内的专著、中文文献，甚至教科书，大多都主张腰椎间盘突出症保守治疗必须严格卧床休息。然而，从检索英文文献我们发现结论并非如此。脊柱外科最权威的期刊 Spine 杂志，曾刊发循证医学证据等级最高的 Cochrane 系统评价，结论认为，与继续保持日常活动相比，建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益（疼痛、功能康复）更少；而腰椎间盘突出症的患者，卧床休息与保持活动相比，几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多，并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见，卧床并不是必须的，如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度，大可不必人为限制其活动，严格要求卧床休息。腰椎间盘突出症的手术适应证对此，目前并没有统一的意见。但有典型神经症状和体征就应该手术吗？从 NEJM、BMJ 等高质量文献中的观点来看，对于以下患者可以考虑手术治疗：诊断明确的腰椎间盘突出症患者（1）出现马尾综合征或急性严重的局部麻痹或麻痹进行性加重；（2）伴有顽固的神经根性疼痛（吗啡不能缓解）或经系统的保守治疗 6-8（12）周仍不能缓解。总的来说，手术是安全的，并发症的发生率也较低，通过手术通常能更快更大程度地改善症状；但是非手术也很安全，除非出现马尾综合征以及神经损害进行性家中，选择非手术治疗，最终也能获得较好的结果。也就是说大多数的椎间盘切除术都是可以避免的，并且没有任何长期损害。如果无法忍受其症状，如果希望尽早恢复，可以考虑手术治疗。对于存在腰椎间盘突出，且伴有非特异性腰痛的患者，请不要以腰椎间盘突出症的名义，把椎间盘给切了。

纽约脊椎手术及康复中心在《国际外科科技》期刊发表报告指出:低头玩手机，会让颈椎承受60磅(约27公斤)的重压，比7岁小孩还重。颈椎好比帆船桅杆，控制颈椎活动的肌肉好比固定桅杆的绳索，如果后部绳索出问题了，桅杆自然不会稳定。正常情况控制颈椎四个方向的肌群处于动态平衡状态，当长期反复低头使头颅重心前移时，颈后肌群因需牵拉前移头颅而过度负荷。肌肉平衡状态被打破发生慢性劳损，久而久之颈椎曲度改变便产生颈椎病。预防颈椎病，可常练“东方日出、西方日落”操:让眼睛先看着地、然后移动自己的头，按时钟指针5点、6点、7点、10点、11点、12点方向运动，再从另一边开始做这个动作，每次重复10次。一有空的时间就做做这个动作，对缓解长期低头对颈椎的伤害很有帮助。第1节：两手交叉，手臂向前伸直，保持10-20秒，放松，共做2次。第2节：两手交叉，手臂向上伸直，保持10-15秒。第3节：两腿分开站立等肩宽，一只手臂在脑后弯曲，另一只手握住弯曲手臂的肘部并向一侧轻拉，上身也向同侧倾斜，反方向做同样的动作，没测保持8-10秒。第4节：两手交叉，手臂向上伸直，保持15-20秒。第5节：双臂放松，自然下垂，双肩向上耸肩，保持3-5秒，放松，每组3次，再放松，一共做9次。第6节：双手交叉于背侧，头部同事向拉伸方向一侧倾斜，向左向右各拉伸10-12秒。第7-8节：双手合十，置于胸前，然后手腕向外下方向旋转，各保持10秒。第9节：坐在椅子上，腰部挺直，左臂向上拉伸，右臂向下拉伸，反方向做同样的动作，各保持8-10秒。第10节：坐在椅子上，腰部挺直，左腿搭在右腿上，左肩打开尽量向后，头转向左侧，尽量向后看，反方向做同样动作，保持8-10秒。第11节：坐在椅子上，腰部挺直，双手将腰部向前推，双肩打开，挺胸收腹，头部仰起，目光向上看，保持10-15秒，放松，每组做2次，一共做4次。第12节：两腿站立，大脑中想象全身关节肌肉都向地面下垂放松，同时翻转抖动手臂8-10秒。

劳损又称功能性腰痛、慢性下腰损伤、腰臀肌筋膜炎等，实为腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症，是腰痛的常见原因之一。腰肌劳损的五大症状1.腰部酸痛或胀痛，部分刺痛或灼痛。2.劳累时加重，休息时减轻;适当活动和经常改变体位时减轻，活动过度又加重。3.不能坚持弯腰工作。常被迫时时伸腰或以拳头击腰部以缓解疼痛。4.腰部有压痛点，多在骶棘肌处，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止点处或腰椎横突处。5.腰部外形及活动多无异常，也无明显腰肌痉挛。患上腰肌劳损，腰痛时除了要适当休息，您还可以练习以下方法增强腰肌。1、小燕飞（1）五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，抬起骨盆(用力将腰拱起，可用双掌托腰拱起)，尽量把腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为一个动作。（2）三点支撑法：经过五点支撑锻炼，腰部肌力较好，可把双臂置于胸前，以头及双足三点作支撑，用力作拱腰锻炼，并持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。（3）四点支撑法：以双手、双足四点作支撑，做拱桥式练习。（4）抬头挺胸伸臂法：俯卧位，两上肢紧贴于躯干两侧伸直，做挺胸抬头。（5）伸直抬双腿法：俯卧位，两上肢紧贴于躯干两侧伸直，做伸直抬双腿。（6）抬头挺胸抬腿（飞燕式）：俯卧位，两上肢紧贴于躯干两侧伸直，以腹部着床，头、手、胸及两下肢一起向上抬。2、扭腰转胯两腿分开，稍宽于肩，直立全身放松，双手叉腰，调匀呼吸。胯先向左、再向前、向右、向后，围绕腰的中轴，做水平转圈动作。转胯1圈为1次，可酌情做 15~30次，再反方向做同样动作。其转圈的幅度，可逐渐加大。上身要基本保持直立状态，腰随胯的旋转而动，身体不能过分的前仰后合。3、转腰捶背两腿分开，与肩同宽，直立，全身放松，两腿微弯曲，两臂自然下垂，双手半握拳。先向左转腰。再向右转。两臂随腰部的左右转动而前后自然摆动，借摆动之力，双手一前一后，交替叩击腰部和小腹，力量大小可酌情而定。左右转腰为1次，可根据病情及自身情况，连做30~50次。4、双手攀足全身直立放松，两腿可微微分开。先两臂上举，身体随之后仰，尽可能达到后仰的最大程度，稍停片刻，随即身体前屈，双手下移，手尽可能触及双脚，稍停，恢复直 立体位。如此为1次，可连续做10~15次，身体前屈时，两腿不要弯曲，弯曲将影响效果。老年人和高血压患者，弯腰时动作要缓慢些。5、座椅伸展运动（1）座椅伸展一：坐在椅子上双腿并拢向前伸，腿部保持略微弯曲。身体靠近腿部向下俯低，双手向前伸扶住双腿。保持静止动作30~40秒伸展放松腰部，可反复做3~4组。（2）座椅伸展二：坐在椅子上双腿成90度并拢平放保持不动，身体挺直然后慢慢地向左侧或右侧旋转，旋转至身体完全朝向左侧或右侧。一只手轻抚腿部，另一只手扶着椅背。保持此动作30~40秒然后还原到另一侧。反复重复动作3~4组。预防腰肌劳损，急性闪腰从正确姿势开始

我们脊柱外科医师在门诊，常常会遇到腰椎间盘突出的患者为微创所吸引，寻求解决自身疾病最佳治疗方法的渴求。诚然，患者到医院，寻求的是康宁，通过专家的精心医治，得以安乐的工作和生活。那么，我们应当如何为此类患者抉择呢？腰椎间盘突出症手术治疗的最佳选择如何呢？结合笔者的相关研究、临床经验，广泛查阅文献，现将相关观点与诸君探讨。腰椎间盘突出症的手术可分为：开放与微创（Minimally Invasive Surgery，MIS），后侧与后外侧。对于腰椎间盘突出症的手术，最早由 Mixter 和 Barr 于 1934 年，在 NEJM 上报道了以全椎板切除和髓核摘除术治疗 19 例椎间盘突出症，开创了椎间盘突出症手术治疗的先河。1955 年，陆裕朴教授放弃美国的行医执照和绿卡，与钱学森等著名科学家一起回国，在西安第四军医大学西京医院创立了骨科，经多年的摸索与实践，率先在上世纪九十年代，进行了国内最大样本腰椎间盘突出症手术治疗的报道，并创建了椎板小开窗、髓核摘除术的手术方式，在我们科室的脊柱组，而一直沿用至今。具体方法，在国内同道们都很熟悉的、极具临床指导意义的《实用骨科学》（1990 年版）上，有详细介绍。我们来回顾椎间盘镜和椎间孔镜发展的历程：1997 年，Foley 和 Smith 引入了椎间盘镜下髓核摘除术（Microendoscopic Discectomy，MED），并报告了他们治疗 100 例患者的经验。此即 MED——椎间盘镜技术，亦是从后正中入路，于椎间盘镜下，摘除髓核组织。1983 年，美国宾夕法尼亚大学医学院骨科 Kambin P 等于 Clin Orthop 上报道了经皮后外侧入路。1990 年，美国匹兹堡长老会大学医院的 Onik 等，于 Neurosurgery 上报道了椎间孔镜后外侧治疗腰椎间盘突出症（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD）的前瞻性多中心研究结果，表明严格手术指征的 327 例患者，成功率 75.2%；不控制指征的 168 例患者，成功率 49.4%。由此可见，国内外医者对腰椎间盘突出症手术治疗的改进，几乎同步；所不同的是，国内以陆裕朴教授为首的医者，提出的是椎板小开窗、直视下，彻底摘除突出和退变、松散的髓核组织；国外是后外侧，椎间孔镜下操作。1997 年，美国亚利桑那骨科 Yeung 等于 Spine 报道了 YESS（Yeung Endoscopic Spine System）治疗 307 例患者手术后短期随访（平均 19 月）的经验，声称其总体成功率为 89.3%，结果差的占 10.7%，并发症率 3.5%，包括 2 例深部感染、2 例血栓性静脉炎、6 例感觉迟钝、1 例硬膜破裂。同期 Spine 上，美国梅奥诊所的 Deen 医生，发表评论，质疑该研究的设计：基于 1990 年 Onik 等的研究，Yeung 等只选择报道了 307 例患者，而采用同样技术治疗的另外 483 例患者效果如何却只字未提。1994 年，德国 Hoogland 等报道了 Thomas Hoogland Endoscopic Spine System（THESSYS）系统、椎间孔成形治疗 280 例连续患者的经验。近年来，椎间盘镜和椎间孔镜技术，借由微创而甚嚣尘上，认为传统的开放髓核摘除术创伤大，切口长，问题多。我们科技工作者，静心而思考，往往对舆论会有全新的见地；正如 2010 年美国卫生保健质量和研究署所提出的疗效比较研究（Comparative Effectiveness Research，CER）的理念，对于一种替代治疗方法（Alternative methods），对其优点和缺点与经典方法进行比对，即 CER，此为替代治疗方法实施前的必需步骤。那么，正如 Lancet 发表论著的准则那样：可以改变我们临床实践的随机临床试验，其说服力最高；抑或是一项技术经 10 年以上的长期随访，为数代医者所推荐。这些技术，与经典的开放手术相比，具有说服力的依据吗？经过检索，目前关于椎间盘镜或椎间孔镜，迄今为止，尚无发表于 NEJM 或 Lancet 等顶级杂志的随机临床试验，亦无 10 年以上的长期随访研究，表明其优于开放髓核摘除术。2010 年，荷兰 VU 大学医学中心骨科的 Nellensteijn 等，在 Eur Spine J 发表了对 PELD 的系统回顾分析，在已发表的关于 PELD 与开放髓核摘除的比较研究（临床试验）中，PELD 与髓核摘除在下肢疼痛症状改善（89% 对 87%）、总体改善（84% 对 78%）、再手术率（6.8% 对 4.7%）和并发症率（1.5% 对 1%）等方面，无明显差异。因此，得出结论：对于腰椎间盘突出症，没有强有力的证据证明 PELD 优于开放手术、髓核摘除术。欧美对椎间孔镜技术大宗病例报道很少，对其认可程度，可见一斑；韩国 Wooridul 医院神经外科的 Lee 等，今年发表在 Neurosurgery 上的文章，回顾了他们 12 年间共 10228 例 PELD 治疗腰椎间盘突出症的经验。436 例（4.3%）的患者手术失败，失败的定义为 PELD 手术后 6 周内需要再手术（注：此定义是否能为患者所接受，PELD 后 2 月或半年复发，对于该文作者算是成功，对患者，是否算成功的手术，敬请评论）。失败的原因包括：283 例（2.8%）髓核摘除不彻底，78 例复发（0.8%），41 例（0.4%）持续疼痛（完全摘除髓核亦不能缓解），21 例切口相关疼痛（0.2%）。髓核摘除不彻底的原因包括工作通道位置不当（33.6%），91 例中央型突出（33.2%，图 1），63 例腋下型突出（22.3%，图 2），70 例髓核游离型（24.7%，图 3）。图 1. 中央型突出 A ：术前 MRI；B 和 C 示于椎弓根内缘和中线之间进入，摘除髓核；D：术后 MRI 提示突出仍在图 2. 腋下型突出 A 和 B 提示椎间盘腋下型突出，并向远端移动；C 和 D 术后 MRI 提示腋下型突出仍存在图 3. 游离型突出（A、B、C）；D 为术中镜下观，将纤维环下间盘组织摘除；E 为摘除的游离髓核；F 为术后 MRI 提示游离的髓核仍存在，开放手术取出对于目前的 PELD 技术，可分为椎间盘内摘除技术（图 4A）和椎管内技术（图 4B），其摘除的髓核范围如 Yeung 等描述的那样（图 5）。图 4. 腰椎间盘椎间孔镜的两种技术图 5. 椎间孔镜下侧隐窝和椎间孔减压技术 A：为部分纤维环切除，减压侧隐窝的底座；B：将侧隐窝骨性结构切除，实现侧隐窝的减压。通过以上分析，对于有经验的脊柱外科医师，我们切开突出的纤维环后，摘除突出的髓核，并以髓核钳放置于椎间隙，于多个方向、手感感知松散的、退变的髓核组织并加以彻底摘除。尤其是外侧区域，应加以彻底摘除，此区域为最容易复发掉出的部分。而此区域，恰恰是 PELD 技术的盲区所在。关于学习曲线陡峭的问题，手术时间是个很好的体现。最近，南京东南大学医院骨科的医者，在 Int Orthop 上发表了他们关于采用 THESSYS 系统治疗 277 例腰椎间盘突出症患者的经验。他们的手术时间，随手术病例数增多而逐渐缩短，从刚开始的近 3 个小时到后来的 80 多分钟。韩国 45 名医生 12 年间 10228 例的报道，平均手术时间 50 分钟（30 分钟到 90 分钟）。手术费用研究中多未提及，南京东南大学医院骨科的医者，THESSYS 手术患者，45 岁以下的平均费用为 15480 元，45 岁以上者为 16381 元。2014 年，美国田纳西大学手术医院骨科的医者，对比了他们采用 MED 和开放髓核摘除术的疗效，值得注意的是，时至今日，他们的开放手术，竟然是手术切口 8-10 厘米，半椎板切除以髓核摘除！而且，MED 和开放手术的平均手术时间：98.8 分钟对 97.3 分钟！看来，无论是脊柱外科界，还是腰椎间盘突出者的患者，对于椎板开窗减压、髓核摘除术存在不小的误区，故在此展示我们近来手术的一例 19 岁腰 4/5、腰 5/ 骶 1 椎间盘突出、骨化的女性患者的手术及费用情况。此患者，我们手术团队（李新奎教授、王海强副教授和张军、王峰亮主治医师）采用双侧椎板开窗减压（开 4 个窗、特别是保留了每侧两个窗之间的骨桥，万一复发需要翻修，此骨桥可提供剥离瘢痕的重要标志）、神经根探查松解、髓核摘除（包括骨块）术，麻醉方式为硬膜外，手术切口 6.5 cm（若是一个节段，切口一般 3 cm），手术时间 100 分钟，所有费用 1 万元。术中无需透视定位。图 6. 术前 MRI 和 CT 示腰 4/5 腰 5/ 骶 1 椎间盘突出，腰 4/5 双侧侧隐窝狭窄，腰 5/ 骶 1 椎间盘突出并骨化图 7. 术中切口长 6.5 cm，开 4 个小窗，实现减压、摘除髓核、处理骨块和维持稳定性的完美结合图 8. 术后三维重建 CT 示开窗与保留的椎板骨桥（红色箭头为椎板骨桥）关于 PELD 手术的辐射问题，韩国学者报道透视时间为 2.5 分钟，一年之中，无透视铅衣保护下，291 例 PELD 手术即达透视安全界限。MED 亦需透视。脊柱手术的辐射风险，今年 Spine J 的文章已为丁香园骨科频道学术编辑所编译「辐射风险：医生与患者谁更安全？」，敬请诸君参阅。而开窗手术不用透视。关于微创脊柱融合手术，同 MED 或 PELD 一样，作为传统脊柱融合的替代治疗，效果如何呢？2014 年，加拿大多伦多西部医院的医者，在骨科经典杂志 Clin Orthop Relat Res 上发表了关于微创脊柱融合与开放融合手术的系统回顾分析，目前的研究报道，都不能提供微创脊柱融合优于开放融合的可信依据。国外最新的观点，正如今年 3 月在美国拉斯维加斯举行的美国骨科医师年会（AAOS）上，加拿大学者 Evaniew 所报告的那样，证据表明使用微创手术技术总体神经根损伤、硬脑膜损伤及再次手术风险较高，目前的证据并不支持微创手术作为椎间盘切除的常规手术方式。腰椎间盘突出症患者，不乏年轻者，或为人父母，或为人子女，或为人丈夫或妻子，肩负家庭的期盼，社会工作的责任。一朝椎间盘突出严重，压迫神经，影响工作、生活，愁忧不安，躺于手术床上等待麻醉之时，身心不宁，家属在手术室外焦虑等待。所期待者，医术精湛、完成学习曲线之医者，为之手到病除，再不受此手术开刀之苦，再无复发之忧念。脊柱外科医师，手下是芸芸众生和家属的福祉，肩负着众多患者和家属的期盼，无论椎板小开窗、MED 或 PELD，我希望，医者以仁心、娴熟之技能，为患者解除病患、尽量彻底的摘除髓核；我本人亦希望，国民注重劳逸结合，重体力劳动者、司机、财会人员、教师等职业者，注意保护颈椎腰椎，避免久坐、弯腰搬物，预防椎间盘疾病的发生；亦希望，腰椎间盘突出症患者，获得诊断和治疗的正知正见，获得最恰当的精准治疗。如是，当为此文成文之本愿。